Fiche d’admission

Vous pouvez remplir le formulaire en ligne et envoyer. Les cases marquées par un * sont obligatoires. Vos dates seront transmises sans encryptage.

Si vous souhaitez une protection maximale de vos données personnelles, veuillez imprimer le formulaire et nous le transmettre par fax : 044-4466061

Télécharger le formulaire en PDF et imprimer

Rendez-vous pour

Une première consultation
Consultation
Un protocole de stimulation
Annonce des règles : 1er jour
Un spermiogramme
Une choriocentèse/amniocentèse
Discussion d'une opération

Registration / Appointment

Prénom, nom: *

Date de naissance:

Prénom, nom du partenaire:

Date de naissance:

Rue:

Code postal, lieu:

E-Mail: *

Téléphone travail:

Téléphone privé: *

Natel:

Message:

Veuillez entrer ici le mot ou le nombre tel qu'il apparaît dans l'image. Ceci vise à prévenir les abus. * Image CAPTCHA pour prévenir l'utilisation abusive

Image CAPTCHA pour prévenir l'utilisation abusive

Si vous ne pouvez lire toutes les lettres ou chiffres, cliquez ici.